一、牙齿着色的机理 

　　四环素是一种强有力的螯合剂，常常在羟磷灰石晶体表面以一种络合物的形式与钙结合，一般是黄色，在紫外线下呈明亮的黄色荧光。由于釉质和牙本质同时形成在一个基底膜的相对侧，所以一次剂量能在两个组织中形成黄色层，以牙本质中的最明显。由于黄色层似帽状，类似于牙齿外形，所以单一次剂量就可引起牙齿大部分着色。 

　　四环素牙根据着色程度分为三度：I度变色牙呈均匀乳黄色或淡黄色；II度变色牙呈均匀纯黄色或浅灰黄；III度变色牙呈深浅不等黄褐色、灰色、棕褐色或黑色。临床上也常常将合并有釉质钙化不全的III度变色划分IV度。 

　　二、漂白方法和机理：

　　四环素牙的漂白方法可分为根管治疗后内漂白和保存活髓的外漂白。

　　（一）内漂白：

　　1．内漂白的方法：

　　最常用的内漂白剂为30%过氧化氢（H2O2）和过硼酸钠。内漂白方法主要有加热漂白法、诊间漂白法或两者相结合应用的方法。加热法利用热源促进H2O2向硬组织渗透，同时也加速H2O2的分解反应。诊间方法将过硼酸钠用水或其他溶液调成糊剂，封于髓腔内进行漂白治疗，3-7天后取出即可。 内漂白的具体步骤如下： 

　　（1）牙齿先做去髓术。局麻下舌面制洞、拔髓、糊剂+牙胶尖根充，用磷酸锌水门汀或Ca(OH)2垫底，垫在根管口下2mm左右。 

　　（2）封药。封入30%H2O2小棉球，ZOE暂封，隔3天换药1次，4-7次。 

　　（3）充填窝洞。色泽达正常牙色范围时，彻底清理窝洞，复合树脂充填。 

　　2．内漂白的机理 

　　内漂白首选的药物是H2O2，它是一种活泼的漂白剂，反应后无残留杂质，不产生污染物，但它不稳定，容易分解，在过氧化氢酶和过氧化物酶存在时产生气泡，释放出新生态氧。尽管漂白的机理尚未搞清，人们认为这与H2O2的氧化性有关。

　　（二）外漂白： 

　　1．外漂白的方法

　　目前外漂白剂主要是H2O2漂白剂，包括H2O2和可生成H2O2的过氧化脲(Carbamide&nbspperoxide&nbspCP)两种，临床上常用30%-50%H2O2，用时需加热至30-70℃。每次15-30分钟，5-8次。 

　　具体步骤： 

　　（1）清洁牙面，隔离唾液，干燥牙面。 

　　（2）将镜头纸剪成牙面大小，蘸30%H2O2于牙面，以2-3层为宜。

　　（3）用红外线灯照射敷纸牙面20-30分钟。治疗中保持纸面湿度，结束后涂2%&nbspNaF液。 

　　（4）着色深重的患牙可配合He-Ne 激光照射10分钟。 

　　（5）釉质缺损处于治疗前敷盖丁香油氧化锌糊剂，治疗结束时以树脂修复。 

　　2．外漂白的机理 

　　四环素牙的外漂白机理目前尚未取得一致意见。一种观点认为，漂白剂中的过氧物自由基可透过釉质而与牙本质中的色素基团发生化学反应，从而改变牙本质的颜色达到漂白的目的。另一种观点认为漂白剂并不能透过釉质作用到牙本质，所谓的漂白不过是使釉质脱水或呈白垩色，降低了釉质原有的透明度，造成脱色的假象所致。 

　　三、漂白的疗效 

　　（一）关于内漂白的疗效： 

　　1980年Howell等报道41例四环素牙患者，即时漂白有1例失败，3例效果不理想，即时漂白成功的病例中有50%在1年以后牙色有所回复，同时他还证明了漂白难度大的牙再着色的机率也大。Aabou-Rass等推荐内脱色法，他们认为此法可有效去除或改变已结合在牙本质中的四环素量，脱色效果是肯定的。1995年李友谊等对12名重度四环素牙患者的漂白疗效进行追踪，共74个牙，术后5年复查到5人（62牙）均成功，术后8年复查，其中3个牙的牙颈部折断，其余的牙正常，成功率为95.16%。 

（二）外漂白的疗效 

　　关于外漂白的疗效有不同评价。 

　　1．认为漂白法是一种有效的方法，其根据是：牙釉质和牙本质是可渗透的组织:&nbsp1987年Bowles以离体牙模拟临床活髓牙漂白过程。使用30%H2O2接触牙齿唇面后，髓腔内H2O2水平为25.4±8.5ug，用1%H2O2后，髓腔内H2O2水平亦可达1.8±1.7ug，说明H2O2确实可经牙齿硬组织渗透到髓腔中。H2O2是安全的漂白剂：杨桂虹等对兔牙进行动物实验，模拟治疗四环素牙的30%H2O2外漂白法，观察牙髓的组织病理学变化，结果显示：有时会产生轻度炎症反应，但这些反应是短暂的，可逆性的，去除刺激因素可自行消失。漂白治疗有一定的临床疗效：1995年，顾叔萍等报道用10%CP凝胶漂白法治疗510例患者，即时总有效率89.61%，其中漂白I、II度变色牙的有效率100%，III度变色牙的有效率69.19%，1年后，疗效稳定的329例患者中，有6例牙色复原。 -

　　2．认为漂白疗效并无价值：漂白剂不可能穿透高矿化的牙釉质。漂白效果是高浓度H2O2使釉质呈白垩色，但牙本质的黄色荧光仍明显存在。在牙齿发育时，四环素早已结合到牙齿结构中，并与羟磷灰石呈化学性结合，因而漂白作用非常有限。 

　　四、影响漂白疗效的因素 

　　以外漂白为例，漂白疗效主要与变色程度、患者年龄、随访时间、用药量、牙位及药物浓度等因素有关。变色越重，疗效越差，III度变色牙的即时有效率显著比I度、II度变色牙的即时有效率低，而复发率则显著高于后者。年龄越大，牙齿的疗效也越差，为达到治疗目的则用药量越大。随着时间的延长，则疗效越不可靠。切端部分牙体组织较薄，易漂白；而置于牙颈部的药物易被龈沟液或唾液稀释，使颈部脱色较慢⑧。 

　　五、漂白剂的副作用： 

　　（一）内漂白法的副作用： 

　　1．引起牙颈部外吸收：Harrington&nbspG.W.等首次报道与冠内漂白有关的牙颈部外吸收。类似报道以后不断出现，对此，人们进行深入地研究，成为有关无髓变色牙内漂白的一个活跃的研究课题。目前，比较一致的看法认为漂白剂可以从橡皮障边缘或髓腔内渗出。为了防止牙颈部外吸收的发生，要求根充材料上的垫底材料要有较好的防微漏的作用，并要求厚度>1㎜。另外对垫底层的位置也存在不同的看法：一些学者认为，四环素族变色牙牙颈部变色最深，颈部牙本质小管方向是斜"S"形，基底层应置于釉一牙骨质界以下，可使牙颈部取得更佳的漂白效果，但同时H2O2渗出增多，发生外吸收的可能性增加，二者是有矛盾的。 

　　2、对软组织的损伤： 

　　不同浓度的H2O2作用不同。低浓度的H2O2可用于控制菌斑、龈炎，但H2O2浓度超过10%即有毒性和刺激性，可引起接触的软组织急性浸润和严重的组织水肿。用30%H2O2进行冠内漂白时，可经牙本质小管渗出引起牙周组织损伤。

　　（二）外漂白法的副作用：

　　H2O2对牙髓、牙龈的副作用。1992年Cirm等报道，漂白剂可通过充填体与牙之间的缝隙进入髓腔，刺激牙髓，在加热或在釉牙骨质界处更易进入。用33%H2O2加热4次，每次30-40min，间隔2周，可导致牙髓活力丧失，其原因是H2O2在牙髓腔内聚集。而用高浓度H2O2进行活髓牙漂白治疗时，可能直接与口腔内软组织接触，产生不良反应。 

　　（三）毒性反应 

　　1990年，Humberrson等报道，儿童摄入27%-40%H2O2可引起死亡，高浓度H2O2引起机体损害是因为H2O2分解的氢使胃破裂、坏死，或因氧发泡作用阻塞远端呼吸道形成化学窒息。 

　　六．小结 

　　四环素可以使发育钙化期的牙齿着色，由于它影响美观，近年来求治者逐日增加。

　　目前，四环素牙的治疗方法较多，对比之下，外漂白法具有方法简单、成本低、疗效短的优点，缺点是在治疗后一段时间牙色可复原，但可再次漂白。内漂白法可能疗效比外漂白法更好，但需作根管治疗，存在使活髓牙变为无髓牙的缺点。